| |
| Ваш e-mail |
|
| Имя |
|
| Пол |
|
| Возраст |
|
| Пожалуйста, сначала оцените в баллах свою душевную боль в настоящий момент - так, как вы, например, чувствуете себя на этой неделе - начиная от 1 балла (наименьшая душевная боль) до 9 баллов (самая сильная боль, которую только можно себе представить). |
|
| Оцените силу душевной боли женщины, о которой идёт речь в примере душевной боли в баллах от 1 (наименьшая) до 9 (сильнейшая). |
|
| Теперь вспомните о самой сильной душевной боли, которую Вам довелось испытать в своей жизни. Принимая во внимание в качестве точки отсчёта трагический эпизод, приведённый выше, оцените самую сильную душевную боль, пережитую в вашей жизни по всё той же девятибалльной шкале. |
|
| |
| Выберите одно наиболее подходящее для Вас утверждение из числа нижеследующих: |
|
| Даже моя самая сильная душевная боль не идёт ни в какое сравнение с её болью. |
|
| Она во много раз меньше описанной боли. |
|
| Она существенно меньше, чем описанная. |
|
| Она несколько меньше описанной. |
|
| Она такой же силы, как описанная. |
|
| Она даже сильнее описанной. |
|
| |
| Моя душевная боль связана, в основном, с переживанием следующих чувств (выберите и отметьте три из приведённых ниже чувств): |
|
| брошенности |
|
| гнева |
|
| страдания |
|
| тревоги |
|
| растерянности |
|
| отчаяния |
|
| пустоты |
|
| разочарования |
|
| страха |
|
| горя |
|
| беспомощности |
|
| безнадёжности |
|
| ужаса |
|
| несостоятельности |
|
| ревности |
|
| одиночества |
|
| бессилия |
|
| отверженности |
|
| печали |
|
| ненависти к себе |
|
| стыда |
|
| кошмара |
|
| никчёмности |
|
| другое (укажите, пожалуйста, какое) |
|
| |
| Моя душевная боль была связана преимущественно с проблемами в осуществлении следующих потребностей (выберите и отметьте три): |
|
| быть любимым |
|
| в принадлежности к определённой группе людей, дружбе |
|
| в преодолении сопротивления |
|
| в свободе от социальных рамок |
|
| в преодолении поражения, неудачи |
|
| в защите от других |
|
| во влиянии и контроле над другими |
|
| в получении внимания от других |
|
| избегать боли и травм (физических) |
|
| избегать стыда и унижения |
|
| в защите своего психологического пространства |
|
| в проявлении заботы от других |
|
| в поддержании порядка в вещах и мыслях |
|
| в получении чувственного наслаждения |
|
| в получении поддержки и заботы от других |
|
| в осознании, как и почему происходит нечто |
|
| других потребностей (укажите, каких) |
|
| Опишите самую сильную пережитую Вами душевную боль: обстоятельства, с ней связанные, соответствующий эпизод или жизненную ситуацию, конкретные проявления душевной боли, характерные переживания. |
|
| Пожалуйста, опишите, что Вы предприняли, чтобы справиться с болью. |
|
| Думали ли Вы о самоубийстве? |
|
| Предпринимали ли Вы суицидальную попытку? |
|
| Какие другие Ваши действия были связаны с этой болью? |
|
| Каким образом она разрешилась в дальнейшем? |
|
| Прошла ли боль? |
|
| Можете ли Вы, основываясь на своём опыте, дать количественную оценку боли? |
|
| Какие образы можно было бы использовать для её описания? |
|
|
|
|
